¿Cómo sabemos cuántos han muerto por Covid?

Desde que empezó la crisis del Covid nos han estado inundando de  números de infectados y muertos por la enfermedad.  Y ha habido una guerra de cifras. Algunos dicen que han muerto 23.000, en ese “funeral” de Estado dijeron que eran 27.136, también he oído que si 40.000 o 53.000. Se acusa al gobierno de inflar las cifras para crear una sensación de pánico que les facilite tomar medidas de dudosa legalidad. También se le ha acusado de reducir las cifras para disimular su incapacidad a la hora de gestionar la crisis. Porque, no puede ser tan difícil contar los muertos de una enfermedad, ¿verdad? Pues sí es difícil, y más en enfermedades como las gripes y los coronavirus. En esta entrada voy a explicar estas dificultades y dar un método (a largo plazo) para poder estimar la cifra real de muertos.

Empecemos por explicar por qué no basta mirar los certificados de defunción. En las series de TV se sabe siempre con toda certeza de qué ha muerto una persona. En realidad, no es tan fácil. Esto es cierto incluso en casos que podrían parecer claros, como un cáncer.  Digamos que una persona ha sufrido un cáncer lo que le debilita de forma general.  Le han tratado con quimioterapia, lo que ha disminuido sus defensas.  Debido a su estado ha cogido una infección de orina y se ha muerto.  ¿A qué asignamos su muerte: al cáncer, a la quimioterapia o a la infección? Cierto que desde  un punto de vista personal, familiar, seguramente lo achacaríamos al cáncer.  Pero desde un punto de vista de salud pública, de creación de protocolos de salud o de asignación de recursos en los hospitales, sí que tiene importancia poder decidir entre las tres causas.  A casos como este, en las que hay más de una enfermedad que contribuye a la muerte de la persona, se dice que tenemos comorbilidades. Y estos casos son muy habituales.

Las comorbilidades complican mucho el asignar las causas de muerte con el Covid, porque el Covid raramente causa la muerte si no hay otras enfermedades presentes. Una persona por debajo de 60–70 años que esté sana supera el Covid prácticamente siempre. La inmensa mayoría de los muertos son ancianos, por lo tanto con las defensas “cansadas” y la mayoría con afecciones respiratorias, cardíacas, un tumor o similar.  En la inmensa mayoría de las muertes hay comorbilidades. Entones, ¿ha muerto con Covid o ha muerto a causa del  Covid?

Este problema  no es nuevo y está muy estudiado, por ejemplo en el caso de la gripe: todos hemos pasado gripes sin mayores problemas, pero la gripe es mortal en ancianos y personas con sistema inmunitario debilitado y otras afecciones.  Es decir, casi todos los muertos por gripe presentan comorbilidades.  Podemos aplicar entonces al Covid los metodos que se aplican a la gripe común.

Empecemos por los números oficiales del coronavirus.  ¿De dónde salen?  La Organización

Mundial de la Salud (WHO por sus siglas en inglés) ha dado la siguiente

definición:

A COVID-19 death is defined for surveillance purposes as a death resulting from a clinically compatible illness in a probable or confirmed COVID-19 case, unless there is a clear alternative cause of death that cannot be related to COVID disease (e.g., trauma).  There should be no period of complete recovery between the illness and death.

Lo que traducido significa:

   Una muerte por COVID-19 se define a efectos de tasado como una muerte que resulta de una enfermedad clínicamente compatible en un caso probable o confirmado de COVID-19, a menos que haya una alternativa clara de muerte que no puede ser relacionado con una enferemedad de COVID (por ejemplo, trauma).  No debe haber un periodo de recuperación completa entre la enfermedad y la muerte.

En la práctica esto quiere decir que si de entre todas las causas de muerte que se inscriben en el certificado de defunción una es Covid, incluso si no es un caso confirmado de Covid  entonces se considera que es una muerte por Covid. Es decir, cualquier muerto con Covid se considera muerto a causa del Covid.  Es una definición de ponerse en el peor caso (en caso de duda lo asignamos al coronavirus) lo cuál es defendible en medio de la crisis, pero que en el futuro habrá que revisar y seguramente será a la baja.

¿Y cómo se revisa?  El coronavirus es un virus estacional, como lo es la gripe.  Veamos cómo se asignan muertos a la gripe.  La gripe empieza en otoño y tiene su pico en diciembre-enero.  Esto se ve muy bien si miramos la gráfica de  todos los muertos por cualquier causa:

Esta gráfica está obtenida del blog de WM Briggs, ya mencionado en entradas anteriores. Sus datos están cogidos directamente del CDC (Center for Disease Control), agencia oficial estadounidense encargada de cuestiones de salud.

Vemos que en el 2018 hubo una gripe con muchos muertos, mientras que en el 2019 fue mucho más suave. En el 2020 también tenía pinta de ser suave, hasta que llegó el Covid. 

Fijemonos en 2018. Se ve claramente el “pico” de los muertos por gripe. Podemos considerar que este “exceso de muertos” son los que se murieron por gripe: 

Si calculamos cuál es el “exceso de muertos” en la temporada de gripe, podemos estimar cuántos muertos podemos asignarle. En este caso, el área en granate. Naturalmente, es mucho más complicado, con muchas suposiciones intermedias, pero esa es la idea básica: tenemos el número total de muertos, que es un número con muy poca incertidumbre, calculamos los muertos “habituales”, restamos esta cantidad del número total de muertos, y esos son los muertos que se asignan a la gripe.

Del cálculo, como de cualquier cálculo matemático, sale un número exacto y por lo tanto en algún sitio puede que escriban algo así como “En el año 2018 hubo 6543 muertos por gripe en España”.  De ninguna manera se sabe el número con tanta certeza. Hay mucha incertidumbre y en los cálculos estadísticos debiera darse todo como un intervalo. Es mucho más razonable decir que  en España hubo entre 6000 y 7000 muertos de gripe en 2018.   Pero a nadie le gusta la incertidumbre y prefieren los números exactos, que dan una falsa, pero reconfortante, sensación de control.

Y qué pasa en el 2020 con el coronavirus? Volvamos a la gráfica de muertos totales en USA y centrémonos en los muertos en lo que llevamos del 2020:

Para empezar, el “bajonazo” del final de la gráfica es debido al tiempo que tardan en llegar al CDC los datos de hospitales, administraciones estatales, etc. Los datos de las 3 últimas semanas (los tres puntos negros de la gráfica) cambiarán mucho en los próximos días y no hay que hacerles caso.

Vemos en el 2020 que hay dos picos: un pico pequeño, debido a la gripe, y otro mucho mayor debido al Covid. Este segundo pico empieza antes de que haya acabado el primero, lo que significa que en esa región hay muertos por Covid y también por gripe, lo que complicará la asignación que haya que hacer en el futuro.  También sabemos que, aproximadamente, hay que asignar al Covid los muertos entre el pico y donde “debiera” estar la gráfica si no hubiera Covid.  

También vemos una raya punteada. Esta raya nos indica el número de todos los muertos no asignados al Covid.  Pero sabemos, por la misma definición de la WHO, que en estos momentos, en caso de duda, se asigna un muerto a Covid aunque quizá no lo sea.  Por ejemplo, alguien (no recuerdo dónde lo leí) ha notado que en España han bajado notablemente este invierno los muertos asignados a neumonía. Luego el área entre la linea punteada y la linea gruesa es un “peor caso”. El número real de muertos debido al Covid (que nunca sabremos con certeza) será seguramente algo menos. Estos son los datos para Estados Unidos.

Ya he dicho que la asignación debido a “exceso de muertes” es muy complicado si se hace a fondo y teniendo en cuenta mil detalles. Pero nos permite hacer nuestra propia estima con bastante facilidad. No será una estima exacta, pero sí nos permitirá saber hacia donde andan los números, si cerca de los 20.000 o más cerca de los 50.000. Y sin interferencia política.

 El INE publica el número de muertos totales cada año en España. Tardan un poco: los últimos datos que tienen son del 2018. La gráfica del numero total anual de muertos en España, desde 2006 a 2018 es el siguiente:

Vemos que el número de muertos va creciendo cada año. Si sigue creciendo al mismo ritmo, podemos esperar unos 432.000 muertos para 2020. Una vez sepamos el total del 2020, le restamos este valor esperado de 432.000 y tendremos una estima de cuántos muertos se pueden achacar al Covid. Es un método simple, no muy preciso pero que sí nos dará una estima razonable y libre de interferencias políticas. Lo malo es que habrá que esperar hasta finales del 2021…

Los “nuevos casos”

Datos

Yo doy clase de estadística. Una cosa que hago hacer a mis alumnos es un proyecto de cierta envergadura. Y uno de los objetivos de este proyecto es que aprendan lo difícil que es recolectar y gestionar una cantidad, incluso moderada, de datos. Preguntar a la gente, o hacer una prueba, recoger los datos, ponerlos en una hoja de cálculo, todo parece muy sencillo. Es sólo cuando te pones a hacerlo y tienes unos cientos de datos que empiezas a ver que el no haber pensado a fondo las respuestas posibles a la encuesta hace que aparezcan ambigüedades que afectan mucho más allá que esas pocas personas que han dado la respuesta ambigua. O que uno o dos errores hace que pierda el sentido prácticamente una columna entera. O mil cosas más.

Si mis alumnos encuentran tantos problemas al recolectar un par de centenares de datos de una sola fuente, imaginaos los problemas de recolectar cientos de miles de datos recogidos por miles de personas, cada uno con su método y su forma de trabajar. Recoger datos siempre es complicadísimo, y en medicina, más.

La concepción de que los datos deben ser públicos es algo muy metido en la mentalidad del mundo anglosajón. En cambio en España no nos gusta dar información. Un ejemplo: en Estados Unidos, lo primero que hacen los integrantes de una reunión es presentarse. O vas a ver a un médico y lo primero que hace es dar su nombre. En España no nos presentamos. Puedes reunirte con alguien media docena de veces y nunca os habéis presentado. ¿Nunca habéis tenido una conversación larga con alguien y esperas a que se vaya para preguntar a otro “Oye, ¿este quién es?”?

Es por eso que yo me fío en general de los datos anglosajones y mucho menos de los españoles. No es que crea que me quieren engañar, sino que no tenemos la experiencia necesaria para recolectar y gestionar con fiabilidad tantos datos. Y en el caso del Covid, que se hace con prisas, y con protocolos nuevos, y es especialmente sensible… aún menos.

En esta entrada de hoy, y en otras en el futuro, me voy a basar sobre todo en datos de Estados Unidos e Inglaterra. Después argumentaré que lo dicho también es aplicable a España.

Nuevos casos

Hemos oído a menudo estos días que hay un rebrote y que han aparecido muchos nuevos casos. Y ha cundido la alarma, pues parece que el virus vuelve a atacarnos con renovado vigor. Voy a argumentar que no hay motivo para la alarma. Probablemente no hay un aumento de casos, sino que debido al aumento de la cantidad de pruebas que se hacen se están identificando viejos casos que ya estaban en la población. 

Por ejemplo, supongamos que por algún motivo queremos saber el porcentaje de la población que tienen un bolígrafo rojo. Inicialmente sólo observamos pasivamente y por lo tanto sólo vemos a las personas que tienen una mancha roja en la camisa o que les vemos escribir con un bolígrafo rojo. Pero más adelante decidimos ser activos y preguntamos a las personas si tienen un bolígrafo rojo y registramos sus carteras. Y como es un tema que nos preocupa mucho, creamos una red de buscadores de bolígrafos y hacemos muchas pruebas. Seguramente algunos poseedores de bolígrafos son registrados por varios miembros y “dan positivo” varias veces. Antes sólo aparecían 100 nuevos casos cada día. Ahora aparecen 700. Los bolígrafos rojos nos invaden.

Cualquiera ve que no es así. No hay motivo para pensar que hay más bolígrafos rojos que antes, sino que, al usar tácticas más agresivas, estamos identificando a más poseedores de bolígrafos. Más pruebas han llevado a más casos identificados. Pero esto no significa que haya un aumento de casos en la población.

Una cosa similar está pasando con el Covid. En marzo, abril o mayo apenas había pruebas y los casos identificados eran casos clínicos: personas enfermas, con síntomas. Y, sobre todo al principio, personas con síntomas lo suficientemente graves como para ir al hospital. Ahora están haciendo pruebas a gente sin síntomas. Naturalmente, salen más casos. Pero eso no significa que haya más gente con el virus que antes.

Vayamos a los datos. 

En el blog del estadístico W.M. Briggs, se ha hecho un informe estadístico semanal de la situación del Covid. En los últimos informes ha estado estudiando la aparición de nuevos casos. Por ejemplo en su entrada de 28 de julio muestra la siguiente gráfica con cantidad diaria de pruebas del Covid que se han hecho en USA:

Recalco que es la cantidad diaria. En julio se han hecho alrededor de 800.000 pruebas diarias (el “8+e05” del eje Y de la gráfica quiere decir “un 8 seguido de 5 ceros”). 800.000 pruebas cada día. Y sigue creciendo. Algunas consideraciones a este dato

• En USA no ha habido nunca 800.000 enfermos. Ni de lejos. Esto quiere decir que la mayoría de las pruebas se están haciendo a personas que no presentan síntoma alguno. Por lo tanto, la mayoría de los casos que aparecen son de personas asintomáticas, es decir de infectados, no de enfermos. En cambio, al principio de la crisis, en marzo y abril, los casos de los que se informaba eran en su inmensa mayoría de enfermos, gente con síntomas. Al comparar los casos de marzo y abril con los de julio estamos comparando cosas distintas: enfermos e infectados. Esto es un error: o comparamos siempre lo mismo o no comparamos. Como no sabemos los infectados que había en abril, deberíamos comprar enfermos con síntomas en ambos casos. Pero eso no es lo que se está haciendo.
• Incluso si comparamos los infectados de julio con los de junio, hemos de tener en cuenta que se están haciendo ahora casi el doble de pruebas diarias que a mediados de junio. Si aparecen el menos del doble de nuevos casos, es que estamos mejorando. Pero lo que llega a la gente es el total de nuevos casos, sin esta comparación.
• Es casi imposible gestionar una cantidad tan inmensa de datos. Incluso los mismos responsables de las pruebas reconocen que puede haber casos repetidos: por ejemplo, una persona se prueba en un centro móvil y que da positivo. Va al hospital y en urgencias le vuelven a probar y vuelve a dar positivo y le mandan a planta donde le vuelven a probar y vuelve a dar positivo. Es decir, 3 nuevos “casos” que son en realidad una sola persona.
• Las pruebas médicas no son infalibles. No se puede hacer una foto en el microscopio para ver si tienes o no el virus, sino que se hace un proceso químico al final del cual hay un indicador y si la concentración de este indicador es mayor que un cierto valor se dice que se ha “dado positivo”. Y además, para poder hacer tantas pruebas,  ha de ser un proceso químico que se pueda hacer de forma rápida y barata. Hay siempre una probabilidad de tener un falso positivo, una persona que no tenga el virus que dé positivo en la prueba. Una prueba con una tasa de falsos positivos de 0,1% es excepcionalmente buena. Pues ante 800.000 pruebas diarias, una tasa del 0,1% da lugar a 800 falsos positivos diarios: 800 nuevos “casos” diarios, 5600 semanales, que no son tales. Y al ser una prueba nueva, es bastante probable, y hay evidencia de ello, que la tasa de falsos positivos es bastante mayor que 0,1 %. (Para los que saben más de estadística: ya sé que la tasa de falsos positivos depende de la prevalencia, pero no he querido complicar la explicación).
• Es cierto que también hay falsos negativos, personas infectadas que dan negativo en la prueba. Pero una de dos, o nunca desarrollan la enfermedad, y como vimos en la entrada anterior, no pueden contagiar la enfermedad, o acaban enfermando, y entonces se les contará como caso más adelante.
• Las noticias que recibimos son de “nuevos casos” sin más. No hay información ni del numero de pruebas hechas ni se diferencia entre infectados y enfermos. Dar los “nuevos casos” de esta forma es irresponsable: hace crecer el miedo y la preocupación, posiblemente sin necesidad.

 En Inglaterra parece que está pasando algo similar. Por ejemplo, hace unas pocas semanas se declaró que la ciudad de Leicester era un punto caliente, pues había habido un aumento notable de casos. El columnista Peter Hitchens cuenta en su blog que escribió una pregunta oficial a Public Health England preguntando sobre los centros de pruebas de esa ciudad. Había un sólo centro hasta el 17 de junio. Entre el 18 de junio y 1 de julio se abrieron 7 centros más. En dos semanas se pasó de 1 centro a 8. ¡Naturalmente que aparecieron muchos nuevos casos!

El aumento de casos puede deberse muy bien al aumento de pruebas. Con la poca/mala información existente no es posible deducir del aumento de “nuevos casos” que hay un rebrote de la enfermedad. 

¿Y qué pasa en España? Ya he dicho al principio que no me fío de los datos españoles. Pero por la experiencia en mi entorno sé que en abril no se hacían apenas pruebas sino que los casos en los informes eran personas son síntomas y que habían ido al médico. En cambio en los últimos días sé de unas 20 personas a las que se ha hecho la prueba y de esas 20, 1 tenía síntomas (y dio positivo); otra simplemente tenía un poquito de fiebre y fue al médico y le hicieron la prueba por si acaso (dio negativo); y el resto no tenía síntomas, sino que habían estado en contacto con la que dio positivo (no me ha llegado información de todas, pero no sé de ningún positivo). Estoy seguro que no se están haciendo tantas pruebas como en USA o Inglaterra, pero sí está claro que se están haciendo muchas más pruebas que en marzo, abril y mayo y que la mayoría de las pruebas se hacen a personas sin síntomas. 

Dado que el virus es el mismo que en EstadosUnidos e Inglaterra, y dado que también se están haciendo aquí más pruebas que antes, otra vez, no se puede deducir del aumento de “casos” que hay un rebrote.

No estoy diciendo que no haya un rebrote, aunque yo no creo que lo haya. Lo que sí afirmo, es que usar los nuevos casos como lo están haciendo, para crear miedo e inquietud, es irresponsable por parte de los medios y del Gobierno. 

De quién me puedo contagiar

He visto que hay mucho temor a contagiarse del Covid. Y a está bien ser cauto y no meterse en peligros, sobre todo si eres una persona de riesgo, pero realmente el peligro de contagio es menor que el que nos han metido en el cuerpo nuestros gobernantes y los medios. Como el miedo se combate con conocimiento, estudiemos la situación.

Podemos dividir la gente en cuatro categorías:

• Los enfermos: gente que tiene el virus y presenta síntomas de Covid: tos, dolor de garganta, fiebre
• Los pre-enfermos (o pre-sintomáticos): gente que tiene el virus, que no presenta síntomas aún, pero las presentará en el futuro (el periodo de incubación es típicamente de unos 7–10 días).
• Los infectados (o asintomáticos): gente que tiene el virus, pero que no presenta ni presentará nunca síntomas, pues su sistema inmunológico ha tenido dominado el virus desde el principio.
• Los sanos: gente que no tiene el virus, ya sea porque no lo ha cogido o porque ya lo ha vencido.

De estos cuatro grupos de gente ¿cuáles tienen capacidad de contagiar el virus?

• Obviamente, los sanos no pueden, pues no tienen el virus.
• Los infectados, a pesar de tener el virus, no lo contagian. Esto está recogido en el documento de la OMS sobre las mascarillas que discutí en la entrada anterior. También está recogido en esta publicación científica. Es el resultado de una investigación en el que siguieron a 455 personas que habían estado en contacto con infectados asintomáticos. En muchos casos eran contactos cercanos y frecuentes, casi diarios (por ejemplo con familiares y compañeros de trabajo). Ninguna de estas 455 personas fue contagiado de Covid.
• Los pre-enfermos pueden contagiar el virus pero sólo los 2–3 días anteriores a presentar síntomas, como indica el documento mencionado de la OMS.
• Los enfermos pueden contagiar, pero no todo el rato. En los casos leves, dejan de ser contagiosos a los 2–3 días de presentar síntomas. En los casos graves, probablemente son contagiosos más tiempo.

Yo deduzco de esto, y es una deducción mía que no he leído en ningún sitio, que si consideramos este proceso como una guerra entre tu sistema inmunológico y el virus, cuando el sistema inmunológico domina (casos asintomáticos, al inicio de la infección, al final de la enfermedad) no puedes contagiar, pero cuando domina el virus (últimos días antes de presentar síntomas, primeros días de enfermedad), sí que puedes contagiar. Esto concuerda con lo que oí a un médico, diciendo que cuanto más leve es el caso, menos contagiosos es. 

De estos cuatro grupos sólo hay uno peligroso: los pre-enfermos. Los sanos y los infectados asintomáticos no son peligrosos porque no te pueden contagiar, y los enfermos tampoco, pues sabes quienes son y te mantienes a distancia. Y los más graves, y y por lo tanto más contagiosos, están aislados o ingresados. Por cierto, esto de mantener la distancia con los enfermos no es ninguna novedad. Desde siempre, al menos entre mis amigos y conocidos, si alguno no se encontraba bien te lo decía y no te acercabas.

Esto está muy bien como teoría, pero en la práctica presenta un problema: ¿cómo distingo entre sanos, infectados asintomáticos y pre-enfermos? La respuesta es que no puedes. Pero sí que podemos hacer números fácilmente para tener una idea de lo probable que es encontrarte con un pre-enfermo.

Todos los pre-enfermos pasan a ser enfermos. Si sabemos cuántos nuevos enfermos hay cada día, podemos pronosticar cuántos pre-enfermos contagiosos hay en la población. No es fácil saber cuántos nuevos enfermos hay: los datos en medicina son complicados y engorrosos (probablemente escriba una entrada sobre esto). Pero en estos momentos, 18 de julio, seguramente no hay muchos. Por ejemplo, anteayer fue noticia de portada de los periódicos de Mallorca que habían identificado un enfermo de Covid. Si un enfermo es noticia, seguro que no hay 100. He oído por ahí que hay 500 enfermos identificados en España. No 500 nuevos enfermos diarios, sino 500 en total. Voy a exagerar y voy a suponer que hay 1000 nuevos enfermos cada día. No los hay, son muchísimos menos, pero no importa. Suponiendo que hubiera 1000 enfermos nuevos cada día, y dado que un pre-enfermo es contagioso los tres días previos a desarrollar síntomas, los pre-enfermos contagiosos que hay hoy son los 1000 nuevos de mañana, los 1000 nuevos de pasado mañana y los 1000 nuevos del día siguiente. Un total de 3000. Repito, he exagerado los números, son muchos menos. Como hay 45 000 000 de personas en España, esto quiere decir que de cada 1500 personas, hay un pre-enfermo contagioso. O puesto de otra manera: si hoy te acercas a 100 personas; mañana a otras 100, distintas de las de hoy; pasado mañana a otras 100 distintas de las de hoy y mañana, y así sucesivamente, al cabo de 15 días te habrás acercado a una persona contagiosa. Si tienes mala suerte, a dos.

Esto es de media. En algunas zonas hay aún menos personas contagiosas, y en otras, muchas más. Creo que uno de los errores de las medidas tomadas es que se ha tratado por igual a focos de infección, como Madrid y Barcelona, con lugares donde apenas ha habido enfermos, como aquí en Mallorca. En un foco de infección hay que tomar muchas más precauciones que en los oasis de salud.

Ahora hay una segunda pregunta, más difícil. Si te has acercado a una persona contagiosa, ¿cuál es la probabilidad de que te infectes? Digo que es más difícil porque, simplemente mirando a mi experiencia hay datos que parecen contradictorios. Conozco a varias familias en donde ha enfermado una persona y nadie más de la familia se ha siquiera contagiado. Y algún caso pasó en enero, cuando aún no se hablaba del Covid y no se tomaron medidas especiales. Y también conozco casos de reuniones en donde una sola persona pre-enferma o enferma con síntomas leves ha contagiado a media docena. ¿Es fácil o difícil contagiarse del Covid? Parece que a veces, sí y a veces, no.

Pero quizá no sea tan extraño. Ha habido veces en que toda mi familia ha cogido una gripe y yo no,  otras en que yo la he cogido y he sido el único. Probablemente hay gente propensa, que se contagia con relativa facilidad, y otra que no lo es, y que es muy difícil que se contagie. En todo caso, para reducir contagios, mantén distancias de al menos 1 metro con personas con las que no tengas contacto frecuente y lávate a menudo las manos. Como comentamos en la entrada anterior, llevar mascarilla en la calle, en comercios , etc., que por algún motivo es en donde se centran las leyes, es mucho menos efectivo a la hora de reducir la propagación de la enfermedad.

En resumen: Si te mantienes alejado de los enfermos, sólo los pre-enfermos te pueden contagiar. Y si no estás en un foco de enfermedad, hay muy pocos pre-enfermos a tu alrededor.  El peligro de contagio es pequeño y no hay por qué tener miedo, sobre todo si mantienes una distancia de al menos 1 metro con personas con las que no tengas contacto frecuente y te lavas las manos con asiduidad.

¿Qué hacen las mascarillas?

Mascarillas en las calles. Mascarillas en las tiendas. Algunos lo llevan, otros, no. No era obligatorio llevarlas en abril y mayo, en la cresta de la enfermedad, pero es obligatorio llevarlas ahora en ciertas circunstancias, cuando ha decrecido mucho. ¿Tiene sentido esto? ¿Cualquier mascarilla es buena o hay una mejores que otras? Vamos a ver si contestamos algunas de esas preguntas.

Voy a empezar por la conclusión: la mascarilla sirve para reducir la expansión de la enfermedad al parar el motor principal de contagio: las gotitas de saliva y moco que expulsan las personas contagiosas al toser y estornudar. No hay ningún beneficio sanitario en que una persona sana lleve mascarilla, ni para ella ni para la sociedad. Más importante que el uso de la mascarilla es mantener una distancia de 1 m y lavarse las manos con frecuencia. El uso generalizado de la mascarilla puede ser contraproducente si se usa mal y porque puede dar una falsa sensación de seguridad.

Expliquemos ahora las causas y motivos que dan lugar a la conclusión.

Casi toda la información de esta entrada proviene de los consejos de la OMS sobre el uso de mascarillas en el contexto del COVID-19. Tiene dos documentos, uno publicado el 6 de abril y otro el 5 de junio. El del 6 de abril es mucho más corto. El del 5 de junio revisa más estudios, algunos muy recientes, añade detalle, dedica mucho más espacio al caso de los trabajadores en hospitales y, como veremos, entra en política (no es de extrañar, la ONU es una institución política). Nada del documento del 5 de junio contradice al del 6 de abril.

Antes de revisar los documentos, quiero explicar un término usual en investigación. Cuando se dice que “no hay evidencia” no significa que algo sea falso, sino que no hemos podido probar que es verdadero. Si se dice que “hay evidencia limitada”, quiere decir que hay indicios de que sea cierto, pero son indirectos o de poca monta y no confirmados. Por ejemplo, digamos que entras en una habitación y quieres saber si hay un animal dentro (un mamífero o ave, no un insecto). Entras, miras por todo y no ves nada. Entonces dirás que “no hay evidencia” que haya un animal dentro. Puede que lo haya: puede que haya un ratón bien escondido y que no has visto. Si ves arañazos u oyes algo pero no ves nada, entonces tienes “evidencia limitada” de que hay un animal dentro. Como digo, no haber evidencia no quiere decir que algo no exista, pero sí se puede deducir que el efecto no es grande: puede que haya un ratón y no lo hayas visto, pero seguro que no había un perro o un caballo.

Empecemos por explicar cómo se contagia el COVID-19. Como detalla el documento, se contagia por gotitas de saliva o moco de la boca o nariz de personas infectadas, que se desprenden sobre todo durante toses y estornudos.  Estas gotitas no están suspendidas en el aire, sino que caen sobre el suelo o sobre superficies. Algunas superficies permiten la supervivencia del virus durante un periodo de unas horas a un par de días. tambien es posible el contagio si se tocan estas superficies. En algunos sitios muy específicos, como por ejemplo unidades de vigilancia intensiva, puede haber gotitas contagiosas suspendidas en el aire. A esto se llaman aerosoles. Esto sólo pasa en alguno sitios muy específicos y no en la calle o tiendas o autobuses. 

Son las gotitas que infectan ya sea si te llegan directamente o a través de una superficie intermedia. El aire no contagia. 

Por lo tanto hay probabilidad de contagiarse si se recibe un “impacto directo” de una de estas gotitas de una persona susceptible de contagiar (después entraremos en quién es susceptible de contagiar). El radio de acción de estas gotitas es de alrededor de 1 m, y de ahí la distancia de separación social. También se puede contagiar si  se toca una superficie contagiada, sobre todo si te llevas la mano a la boca o nariz.  Puedes contagiarte tocando un enfermo si le tocas en algún sitio que haya recibido alguna gotita. Por ejemplo, si se ha tocado la nariz o la boca y no se ha lavado las manos. No te puedes contagiar respirando por al calle. Ni siquiera por respirar en una casa en donde hay un enfermo.

Repito que hay una probabilidad de contagio. No es que si te toca una gotita te vas a contagiar seguro. Esta probabilidad depende de muchas cosas: hay personas y momentos de la enfermedad en que es mayor y otras en que es menor. También depende de el estado de salud del que recibe la gotita. Y del lugar: nuestra piel es una barrera contra los virus y bacterias que hay por todas partes y en general los mata rápidamente: si te cae en la pierna, posiblemente no pase nada, pero si te cae en la mano y te tocas la nariz, la boca o los ojos antes de lavarte las manos, la probabilidad es mucho mayor. En algún lugar leí (lo siento, no recuerdo dónde) que es necesario estar a menos de 1 m de una persona susceptible de contagiar durante varios minutos para que la probabilidad de contagio sea apreciable. Esto concuerda con mi experiencia: las personas que yo conozco que han cogido la enfermedad lo han cogido en cenas o en reuniones o de un compañero de trabajo o un familiar. No por pasar por el lado o intercambiar unas palabras con una persona enferma.

De aquí se deduce el objetivo de la mascarilla: al impedir que gotitas de personas enfermas lleguen a otras personas o a superficies donde el virus puede sobrevivir, reduce la transmisión de la infección. La mascarilla no filtra el aire. Su única misión es parar las gotitas. Es por eso que en vez de una mascarilla se puede llevar una pantalla: no impide el flujo de aire, pero para las gotitas expulsadas en toses y estornudos. 

Y también se deduce que no hay motivo para que una persona sana lleve mascarilla: esta persona no puede contagiar, por lo tanto no reduce la expansión de la enfermedad, y la mascarilla no previene el ser contagiado. 

Volvamos a la cuestión de quién puede contagiar. Evidentemente, una persona que no tiene el virus no lo puede contagiar. De los que lo tienen hay 3 tipos: los asintomáticos, que nunca desarrollan síntomas; los pre-sintomáticos, que aún no presentan síntomas, pero que lo harán en el futuro; y los enfermos, que son los que presentan síntomas. No hay evidencia de que un asintomático pueda contagiar; un pre-sintomático puede contagiar a partir de 2 o 3 días antes de presentar síntomas; un enfermo puede contagiar en los primeros días de la enfermedad. En los casos leves, a los 2 o 3 días deja de ser contagioso. En los casos graves, será contagioso durante más tiempo.

Entonces, ¿qué recomendaciones da la OMS de uso de la mascarilla? Presenta muchos casos, en hospitales, personal sanitario que visita zonas de intenso contagio, en gente de riesgo, etc. Si alguien quiere verlos todos debe leer los documentos. Yo sólo voy a presentar dos casos de “público general”. 

• Una persona enferma que esté en casa debe permanecer aislada y debe usar mascarilla sólo cuando entre otra persona en su habitación. Las personas sanas que estén en la casa deben usar mascarilla sólo cuando entren en la habitación del enfermo.
• En la publicación del 6 de abril se indica que la OMS indica no recomienda el uso general de mascarillas para la gente sana. En la de 5 de junio cambia de opinión. Reconoce que no hay ninguna evidencia que el uso generalizado de la mascarilla sirva para reducir el contagio, pero recomienda su uso si no se puede asegurar que haya una distancia de separación social de 1 m. Es interesante fijarse en los motivos que da. Hay uno que es médico: reduce los contagios de los pre-sintomáticos. Otro interesante es que  es que es un recordatorio que hay que cumplir las otras normas.  El resto son políticos y un tanto curiosos. Por ejemplo recomienda que la gente se haga sus propias mascarillas para aumentar la iniciativa, la creación de comunidad e incluso la sostenibilidad. 

Los documentos insisten una y otra vez en que el uso de la mascarilla tiene el peligro que la gente tenga una falsa sensación de seguridad y no hagan dos cosas más importantes: lavarse las manos y mantener la distancia de 1 m. Es decir, que se puede usar la mascarilla demasiado.

Resumen: la mascarilla sirve para reducir la expansión de la enfermedad al parar las gotitas de saliva y moco que expulsan las personas contagiosas (pre-sintomáticos y sintomáticos) al toser y estornudar. No hay ningún beneficio sanitario, ni para ella ni para la sociedad, en que una persona sana lleve mascarilla. Más importante que el uso de la mascarilla es mantener una distancia de 1 m y lavarse las manos con frecuencia. El uso generalizado de la mascarilla puede ser contraproducente por dar una falsa sensación de seguridad o por usarla mal.

A partir de aquí que cada uno saque sus conclusiones. Aquí va la mía: El uso de la mascarilla no es inocua.   No ver las caras de la gente deshumaniza. Se reduce el contacto, incluso si se mantienen las distancias, lo que hace que haya más individualismo y menos comunidad. La gente está más sola y todo es más triste. El uso de la mascarilla es malo para la sociedad. Y es preocupante que parece que se esté usando para  marcar a los “desobedientes”. Por eso sólo debe usarse en los momento y lugares en los que los beneficios sanitarios lo justifican. Cuando la enfermedad está pujante y hay muchos nuevos casos, es adecuado exigirlo en el transporte público o en tiendas de alimentación. Pero nunca de forma general. Y debe reducirse la exigencia cuando la enfermedad está de salida (si vuelve, se usa otra vez). En cambio, lo que se ha hecho es lo contrario: cuando la enfermedad estaba creciendo no era necesaria la mascarilla y cuando se redujo es cuando se obligó a usarla. Y ahora quieren exigir un mayor uso, haciendo su uso obligatorio incluso si estás solo por la calle, donde no sirve para ningún motivo de salud, pero sí para que la policía te identifique de lejos. Más que una mascarilla, se ha convertido en una marca de pureza. Y eso es más preocupante que el virus.

Objetivos de este blog

Desde el inicio de esta crisis del Covid he estado desolado. No por los peligros de salud: la muerte es parte de la vida. Se toman las precauciones prudentes pero si toca morir, pones a bien tu alma y te preparas para volver al Padre. No, lo que me desolaba era la pérdida de la racionalidad: las medidas de ayer se contradecían con las de hoy. Se aludía a “la ciencia” y “los expertos” pero no añadían explicaciones y no concordaba con los principios básicos de inmunología o de epidemiología. Había voces que intentaban reconducir todo a la razón. Por ejemplo está el video/carta abierta del epidemiólogo alemán Dr. Scharit Bhakdi a la Canciller de Alemania, pero la sinrazón y el pánico dominaban la escena.

“Bueno”, pensé, “en unas semanas habrá acabado todo”. Pero no, esto continua y la sinrazón, también. Sigo oyendo comentarios sin sentido y la gente deja de tomar medidas que debiera y por el contrario toma otras que con contraproducentes. Los medios y los gobiernos, sea por mala intención, por vender más o por cubrirse las espaldas, nos manipulan. Hay tranquilidad, pero esto no quiere decir que no vuelva el pánico en cuanto aparezcan unos cuantos casos más. 

El pánico se cura con el conocimiento. Y no es necesario mucho. El principio de Pareto se aplica a muchos campos, y al del conocimiento también: un 10% del conocimiento total te permite explicar el 90% de lo que pasa. Unas pocas bases te permiten conocer mucho, aunque después necesitas mucho, para explicar los detalles. Este principio lo vivimos a diario: en 1 hora hemos limpiado el 90% de la casa, pero después necesitamos 9 horas para limpiar los rincones. Cualquiera puede entender las bases de esta situación, aunque se necesitan médico e investigadores para entenderlo y determinar qué conviene hacer.

En este blog pretendo explicar este 10% que nos permitirá entender esta situación, para no caer en el pánico y tomar mejores decisiones. Y también para ser menos manipulables por Gobierno y medios.

Quizá os estéis preguntando “¿Y por qué te hemos de creer a ti?”  Si os estáis haciendo esta pregunta ya vais por el buen camino y tenéis mucho ganado. Procuraré enlazar a fuentes para que podáis comprobar que no estoy tergiversando datos ni afirmaciones, pero sobre todo intentaré confrontar todo con la experiencia diaria: mira a a tu alrededor, recuerda lo que has vivido. La ciencia se basa en la experiencia observable y todos hemos vivido y observado enfermedades propias y de familiares y amigos. Si lo que te cuentan, en particular lo que yo te cuento, contradice lo que tú observas, no lo creas. Duda. No quiere decir que sea falso, pero no lo aceptes como verdad incontrovertible.

Mis cualificaciones. Yo no soy médico: soy licenciado en ciencias físicas, doctor en ciencias físicas y doctor en informática. Soy profesor de universidad desde hace más de 30 años. He creado profesionalmente modelos y simulaciones, y como buena parte de la medidas tomadas se basan en modelos y simulaciones, estoy bien preparado para entenderlas. También hay mucho del Covid que se basa en estadística: he usado estadísticas desde mi segundo doctorado y he estado dando clases de estadística en los últimos 10 años. En particular he dado clases de estadística en medicina.

Ya he dicho que no soy médico, pero durante buena parte de mi niñez y adolescencia quería serlo y me empapé de libros de medicina y tomé todas las asignaturas de biología que pude durante el bachillerato. Tengo una base de entendimiento de biología y medicina desde “siempre”. Puedo leer y entender artículos de medicina.

Y sé explicar. Como he dicho soy profesor de universidad, y he vivido de diseccionar temas complejos, escoger lo fundamental y explicarlo de forma inteligible. Espero poder hacerlo en este blog.

La primera entrada será sobre las mascarillas.